Crianças expostas ao HIV por via vertical 

Este conteúdo é baseado no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes (PCDT-CA) do Ministério da Saúde. Nesta seção veremos alguns destaques para o cuidado de bebês nascidos de mães vivendo com HIV. 

Sem intervenções profiláticas adequadas, o risco de transmissão vertical do HIV na literatura é estimado entre 15 e 45%. Felizmente, com a instituição de medidas profiláticas adequadas na assistência do binômio mãe-filho, esta taxa pode ser inferior a 1%. É de suma importância, portanto, o seguimento dos procedimentos diagnósticos e preventivos elencados no PCDT-CA.

As figuras abaixo trazem informações resumidas para consulta rápida. O conteúdo do referido protocolo pode ser acessado na ´íntegra no site do Ministério da Saúde. 

.Informações resumidas para consulta rápida. Clique na imagem para visualização e ampliação do conteúdo. 

Exames Laboratoriais 

Para crianças até 18 meses de idade, o diagnóstico da infecção pelo HIV não deve ser feito através da detecção de anticorpos anti-HIV, uma vez que há passagem transplacentária de anticorpos maternos para o bebê. Devem ser usados exames de carga viral e de DNA pró-viral do HIV, de acordo com Fluxograma específico do Ministério da Saúde. 

Uma primeira quantificação de carga viral para HIV (CV-HIV) deve ser feita ao nascimento, preferencialmente antes do início da profilaxia antirretroviral. Não deve ser colhida amostra de sangue do cordão umbilical para este exame.

Aos 14 dias de vida, deve ser colhida amostra para a segunda CV-HIV, caso o primeiro exame seja indetectável. 

Sendo a segunda amostra também indetectável, os outros exames devem ser colhidos após terminados os 28 dias de profilaxia antirretroviral: 

• Uma terceira coleta 2 semanas após o término desta profilaxia;

• Uma quarta coleta 8 semanas (aproximadamente 2 meses) após terminado o uso de antirretrovirais profiláticos, caso a terceira CV-HIV seja indetectável também. 

IMPORTANTE!

Se houver alguma CV-HIV detectável, uma nova amostra deve ser colhida imediatamente para realização de DNA pró-viral (preferencialmente) ou nova CV-HIV.

A recomendação do PCDT-CA é que a amostra para o exame de Genotipagem do HIV seja colhida ao mesmo tempo que a coleta do DNA pró-viral ou da segunda carga viral. Isso melhora o acesso e a eficiência do processo. No entanto, o exame de genotipagem do HIV só deve ser realizado pelo LACEN, se o resultado do DNA pró-viral for detectável ou se a segunda carga viral for igual ou superior a 100 cópias/mL.

Deve ainda ser iniciado ainda o tratamento preemptivo com TRÊS drogas antirretrovirais que será mantido até a definição do diagnóstico do bebê. 

Profilaxia Antirretroviral Neonatal

Bebês com baixo risco de transmissão vertical devem receber apenas Zidovudina (AZT) por 28 dias e aqueles com alto risco devem receber profilaxia combinação de drogas a depender da idade gestacional (IG) de nascimento

A partir de 37 semanas de IG com Zidovudina + Lamivudina + Raltegravir, durante 28 dias.  

Para recém-nascidos com 34 a 37 semanas de IG ou peso inferior a 2 kg, a profilaxia deverá realizada com Zidovudina + Lamivudina + Nevirapina, durante 28 dias. O raltegravir não deve ser utilizado em crianças com menos de 37 semanas de IG ou peso inferior a 2 kg.

As crianças com idade gestacional abaixo de 34 semanas de IG deverão realizar a profilaxia apenas com Zidovudina durante 28 dias, independentemente do risco de exposição ao HIV.

A Lamivudina só deve ser administrada para crianças nascidas a partir de 34 semanas de IG.

Condições de baixo risco de transmissão vertical do HIV:

• Uso de Terapia Antirretroviral (TARV) na gestação;

+

• Sem falhas de adesão, desde a 1ª metade da gestação;

+

• Carga viral do HIV indetectável (menor que 50 cópias/ml) a partir da 28ª semana (3º trimestre). 

Condições de alto risco de transmissão vertical do HIV: 

• Pré-natal não realizado.
• TARV não utilizada durante a gestação.
• Profilaxia no momento do parto indicada (AZT endovenoso para a mãe), mas não realizada.
• Início da TARV após a 2ª metade da gestação.
• Uso de antirretrovirais somente no intraparto.
• Infecção materna aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento.
• Persistência da carga viral do HIV detectável (maior que 50 cópias/ml) no 3º trimestre de gestação.
• Carga viral do HIV materna desconhecida.
• Diagnóstico materno da infecção pelo HIV realizado no momento do parto.

Antirretrovirais para profilaxia do RN exposto ao HIV:

• Zidovudina (AZT):

Menos de 30 semanas de IG: 2 mg/kg/dose de 12/12h. 

Se necessária, a dose intravenosa corresponderá a 75% da dose VO, de 12/12h.

30 a 35 semanas de IG: 2 mg/kg/dose de 12/12h por 14 dias + 3 mg/kg/dose de 12/12h a partir do 15º dia.

35 semanas de IG ou mais: 4 mg/kg/dose de 12/12h.

Apresentação: Solução oral 10 mg/mL. Manter entre 15°C e 30°C.

Solução injetável 10 mg/mL (frasco-ampola de20mL): após a diluição, recomenda-se que as soluções sejam administradas dentro de 8 horas se mantidas a 25°C, ou dentro de 24 horas se refrigeradas entre 2°C e 8°C.

As crianças com idade gestacional abaixo de 34 semanas deverão realizar a profilaxia apenas com zidovudina durante 28 dias, independentemente do risco de exposição ao HIV 

• Lamivudina (3TC):

Para bebês com 34 semanas ou mais de IG.

Do nascimento até 4 semanas de vida: 2 mg/ kg/dose de 12/12h. 

Solução oral 10 mg/mL: manter entre 15°C e 30°C. Após aberto, válido por 40 dias.

• Raltegravir (RAL)

Usado para bebês com 37 semanas de IG ou mais. 

Na 1ª semana: 1,5 mg/kg/dose 1x por DIA. A partir da 2ª semana até 4ª semana: 3 mg/kg/DOSE de 12/12h. 

Sachê 100 mg granulado para suspensão oral. Manter entre 15° e 30°C. Cada sachê contém 100mg de RAL para misturar em 10 ml de água, obtendo a concentração de final de 10mg/ml.

Se a mãe fez uso de raltegravir entre 2 e 24 horas antes do parto, a primeira dose do neonato deve ser postergada até 24 a 48 horas após o parto. 

• Nevirapina (NVP)

Dose de 34 a 37 semanas de IG: Na 1ª semana: 4 mg/kg/dose de 12/12h. A partir da 2ª semana até 4ª semana: 6 mg/kg/dose de 12/12h. 

Dose para 37 semanas ou mais de IG (alternativa ao raltegravir no alto risco): 6 mg/kg/dose de 12/12h, por 28 dias.

Suspensão oral 10 mg/mL: manter entre 15°C e 30°C. Após aberto, válido por 20 dias.

Fonte: Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Crianças e Adolescentes do Dathi/SVSA/ Ministério da Saúde, 2024